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N.B.: l’istanza unica è prevista dall’art. 16 “Coordinamento con la tutela dei beni culturali” del D.P.R. 31/2017 che dispone che, ove gli interventi soggetti ad autorizzazione paesaggistica semplificata abbiano anche ad oggetto edifici o manufatti assoggettati anche a tutela storica e artistica, l’interessato presenta un’unica istanza relativa ad entrambi i titoli abilitativi e la Soprintendenza si pronuncia con un atto a contenuto ed efficacia plurimi recante sia le valutazioni relative alla tutela paesaggistica e sia le determinazioni relative alla tutela storico, artistica, archeologica ai sensi degli artt. 21 e 22 del D.Lgs. 42/2004. 
La modulistica standardizzata allegata al nuovo regolamento non comprende il modello per l’istanza unica che deve quindi essere redatto dall’Amministrazione e reso disponibile sul sito istituzionale ai sensi dell’art. 2 del D.Lgs. 126/2016 c.d. “SCIA 1”. 

  A _____________________________________________
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 SPORTELLO UNICO 

OGGETTO:	Istanza unica ai sensi dell’art. 16 del D.P.R. 31/2017  di autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato disciplinato dal D.P.R. n. 31/2017 art. 11 e di autorizzazione relativa al vincolo di tutela storica, artistica, archeologia ai sensi dell’art. 21, comma4 del 22 del D.Lgs. 42/2004.

Il sottoscritto ___________________________________, residente a ______________________________, Via _______________________________________________, n. ________, tel/fax ___________________, e-mail _____________________________________, pec ____________________________________ Codice Fiscale (o Partita IVA) ______________________, 
[_] proprietario [_] avente titolo in quanto ________________________________________ dell’immobile denominato “________________________________” sito in _____________________________________, Via ________________________________ n. ____ foglio ___________, mappale ____________________,
C H I E D E
a codesta Amministrazione, il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del D.P.R. 13/2/2017 n. 31 per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità e dell’autorizzazione ai sensi dell’art. 21, comma 4 del D.lgs. 42/2004:
descrizione intervento: ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________. L’intervento è riconducibile alla voce B.________ dell’Allegato B al precitato decreto D.P.R. 31/2017, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata e dagli elaborati di progetto), redatta da __________________________________,  con sede in _________________________, via ____________________________________________________, n. ________, tel/fax ______________, e-mail ____________________________________, pec _________________________________________, abilitato all’esercizio della professione in quanto iscritto al n. ________, dell’ordine/collegio ___________ _______________________________________________________ della provincia di _________________.

A tal fine dichiara
- che l’intervento necessita di autorizzazione paesaggistica, ai sensi dell’articolo 146 del D.Lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:
[_]  dell’art. 136, c. 1, lett. ___) del D.Lgs. n. 42/2004 (citare estremi del provvedimento – D.M./D.G.R.)
[_]  dell’art. 142, c. 1, lett. ___) del D.Lgs. n. 42/2004
[_]  dell’art. 134, c. 1, lett. c) del D.Lgs. n. 42/2004
e che le opere previste sono attribuite alla competenza di codesta Amministrazione ai sensi dell’art. _______, della legge regionale ____________________________________.
In caso di intervento di variante:
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata dall’Ente ______________________, l’autorizzazione paesaggistica n. _________, in data _____________________.
- che l’intervento necessita di autorizzazione ai sensi dell’articolo 21, comma 4 del D.Lgs. 42/2004 in quanto l’immobile è sottoposto a tutela ai sensi:
  [_] dell’articolo 10, comma 3 del D.lgs. 42/2004 con provvedimento ______________________________;
  [_] dell’articolo 10, comma 1, e dell’art. 12, comma 1, del D.Lgs n. 42 del 2004;
In caso di richiesta di variante riportare i dati delle precedente autorizzazione rilasciata n. ____________, in data _____________________.
Si allegano a corredo della domanda:
1) 	per la valutazione relativa alla tutela paesaggistica:
la relazione paesaggistica semplificata come da modello allegato “D” al D.P.R. 31/2017, corredata dai relativi ESTRATTI CARTOGRAFICI, nonché dalla relativa DOCUMENTAZIONE DI PROGETTO E FOTOGRAFICA, redatta da un professionista tecnico abilitato, nella quale sono anche indicate le fonti normative o provvedimentali della disciplina paesaggistica, è descritto lo stato attuale dell'area interessata dall'intervento, è attestata la conformità del progetto alle specifiche prescrizioni d'uso dei beni paesaggistici, se esistenti, ovvero documentata la compatibilità con i valori paesaggistici e sono identificate le eventuali misure di inserimento paesaggistico previste. In detta relazione paesaggistica semplificata, il professionista tecnico abilitato attesta altresì la conformità del progetto alla disciplina urbanistica ed edilizia.

2) 	per la determinazione relativa alla tutela storico, artistico, archeologica
[_] documentazione fotografica a colori con allegata planimetria dei punti di ripresa;
[_] relazione storico-artistica;
[_] relazione tecnica;
[_] planimetrie di progetto ______________________________________________________________;
[_] tavole comparative (giallo-rosso) ______________________________________________________;
[_] rilievi ____________________________________________________________________________;
[_] computo metrico ___________________________________________________________________;
[_] _________________________________________________________________________________.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a: 
Sig._______________________________________________________________ tel. _________________ 
Mail _____________________________________ Pec _________________________________________ 
Via ________________________________ n. ______ Comune ___________________________________	

Data ______________________

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