Dichiarazione sostitutiva di ATTO DI NOTORIETÀ 
(Artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000) 

Io sottoscritto/a __________________________________________________________________________ nato/a in _____________________________________________________________ il ______________________ residente in __________________________ Via _____________________________ n. _____ tel. _____________ in qualità di(1) _________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________, in riferimento alla richiesta di autorizzazione presentata in Comune di ____________________________________ __________________________, ai sensi dell'art. 1, comma 2, del D. Lgs. 11 febbraio 1998, n. 32, come modificato dall'art. 5, comma 1, del D.Lgs. 8 settembre 1999, n. 346 e del D.M. 31-10-2001,  per l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti -  per il potenziamento e/o la ristrutturazione di un impianto esistente di distribuzione dei carburanti da realizzare in _____________________________________
____________________________________________________________________________________________, con la presente, ai sensi e per gli effetti dell'art. 1, comma 3, del citato D. Lgs. n. 32/’98, consapevole che, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445 le dichiarazione mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia: 
D I C H I A R ________ 
che la citata richiesta di autorizzazione e la documentazione ivi allegata rispettano le prescrizioni richieste dalla legge ed, in particolare, risultano(2): 
– conformi alle disposizioni  vigenti -  adottate dello strumento urbanistico generale (Piano Regolatore Generale -  Programma di Fabbricazione) ed alle relative Norme Tecniche di Attuazione; 
–  conformi agli strumenti urbanistici attuativi vigenti sull'area (Piano Particolareggiato di  Iniziativa Privata -  Iniziativa Pubblica, approvato con ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________); 
– conformi alle norme del Regolamento Edilizio comunale  vigente -  adottato; 
– conformi alle vigenti norme urbanistico-edilizie aventi specifica attinenza con le opere progettate; 
– conformi alle vigenti prescrizioni fiscali; 
– conformi alle vigenti prescrizioni concernenti la sicurezza sanitaria; 
– conformi alle vigenti disposizioni in materia di sicurezza stradale ed ambientale; 
– conformi alle norme di cui al D.Lgs. 22-1-2004, n. 42 -  ed al Piano Paesistico -  Piano Urbanistico-Territoriale  vigente -  adottato dalla Regione, ai sensi del D.Lgs. 22-1-2004, n. 42; 
– conformi alle norme vigenti in materia di prevenzione incendi ed, in particolare, alle disposizioni del D.P.R. 12 gennaio 1998, n. 37 secondo quanto previsto dal D.M. 4 maggio 1998; 
–	conformi alle norme di indirizzo programmatico della Regione in materia di distribuzione dei carburanti, approvate con _______________________________________________________________________________; 
– conformi ai criteri, requisiti e caratteristiche delle aree sulle quali possono essere installati, potenziati e/o ristrutturati gli impianti di distribuzione dei carburanti e conformi alle norme applicabili a dette aree ed alla localizzazione di dette aree nell'ambito del territorio comunale, ivi comprese quelle sulle dimensioni delle superfici edificabili e ad ogni altra disposizione approvata dal Comune di ________________________________ con deliberazione del Consiglio Comunale n. _________ del __________________, esecutiva ai sensi di legge, emanata ai sensi dell'art. 2, comma 1, del D. Lgs. n. 32/’98, così come sostituito dall'art. 1, comma 1, del D.Lgs. 8 settembre 1999, n. 346 e del D.M. 31-10-2001. 
Inoltre, si attesta che prima del rilascio dell'autorizzazione prevista dall'art. 1, comma 2, del D. Lgs. 11 febbraio 1998, n. 32, come modificato dall'art. 5 del D.Lgs. 8 settembre 1999, n. 346 e del D.M. 31-10-2001,  si procederà -  si è proceduto alla chiusura di n. _________ (diconsi ___________________________) impianti di distribuzione carburanti esistenti, ubicati in _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________, Eventuali altre dichiarazioni: _______________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________. Letto, confermato e sottoscritto. 

Data ________________________ 
________________________________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile) 
____________________________________________________________________________________________
Caso in cui la dichiarazione non sia da autenticare in quanto da ritenersi contestuale all'istanza o ad essa collegata funzionalmente 

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per posta o per via telematica)	

Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ___________________________
__________________________________________________

Data ________________            ________________________
                                                                  IL DIPENDENTE ADDETTO	
Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _________________________ n. _________________
rilasciato da ________________________________________ 
___________________________ in data ________________

Data ________________       __________________________
                                                           FIRMA DEL DICHIARANTE

(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.	

(1) Soggetto avente titolo al rilascio dell'autocertificazione prescritta dall'art. 1, comma 3, del D. Lgs. 11-2-1998, n. 32. 
(2) Apporre una crocetta negli appositi spazi, secondo le ipotesi che ricorrono e compilare le parti del modello interessate. 

PRINCIPI CHE REGOLANO LA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI NOTORIETÀ
Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, fatti e qualità personali non autocertificabili ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, sono comprovati dall'interessato, a titolo definitivo, mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. 
La dichiarazione di cui all'articolo 47 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445, che il dichiarante rende nel proprio interesse può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. Inoltre, tale dichiarazione può riguardare anche il fatto che la copia di un atto o di un documento conservato o rilasciato da una pubblica amministrazione, la copia di una pubblicazione ovvero la copia di titoli di studio o di servizio sono conformi all'originale. 
Tale dichiarazione può altresì riguardare la conformità all'originale della copia dei documenti fiscali che devono essere obbligatoriamente conservati dai privati. Le dichiarazioni sostitutive possono essere presentate anche contestualmente all'istanza e sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. 
I certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di conformità CE, di marchi o brevetti non possono essere sostituiti da altro documento, salvo diverse disposizioni della normativa di settore. 

DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE PRESENTATE DA CITTADINI STRANIERI
I cittadini di Stati non appartenenti all'Unione regolarmente soggiornanti in Italia, possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 limitatamente agli stati, alle qualità personali e ai fatti certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, fatte salve le speciali disposizioni contenute nelle leggi e nei regolamenti concernenti la disciplina dell'immigrazione e la condizione dello straniero. 
Al di fuori dei casi previsti già descritti sopra, i cittadini di Stati non appartenenti all'Unione autorizzati a soggiornare nel territorio dello Stato possono utilizzare le dichiarazioni sostitutive di cui agli articoli 46 e 47 nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali fra l'Italia ed il Paese di provenienza del dichiarante. 

INFORMATIVA ART. 13 D.LGS. N. 196/2003 (PRIVACY)
Desideriamo informarLa che il D.Lgs. 196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. 
Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. 
Ai sensi dell'articolo 10 della legge predetta, Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 
1. I dati da Lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: __________________________________________. 
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: ______________________________________________.
(Indicare le modalità del trattamento: manuale / informatizzato / altro)
3. Il conferimento dei dati è facoltativo / obbligatorio ________________________________________________ (se obbligatorio specificare il motivo dell'obbligo) e l'eventuale rifiuto a fornire tali dati non ha alcuna conseguenza / potrebbe comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto. 
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione 
o
i dati potranno essere / saranno comunicati a: _____________________________________________________ o diffusi presso: ____________________________________________________________________________;
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8. Le rammentiamo, infine, che Lei potrà esercitare in ogni momento, i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'articolo 7, D.Lgs. n. 196/2003.