Allo Sportello Unico per le Attività Produttive
                                                      _________________________________ 

del Comune di ROGGIANO GRAVINA  

Data ____________________ 

OGGETTO: 	Decreto Legislativo 11-2-1998, n. 32, come modificato dal Decreto Legislativo 8-9-1999, n. 346 e D.M. 31-10-2001. Richiesta di autorizzazione per l'installazione e l'esercizio di impianto di distribuzione carburanti e del relativo permesso di costruire. 

Il/La sottoscritt__ (1) __________________________________________________
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nato/a a _______________________________________________ il _______________
residente in _________________________________________________ (__________)
Via _______________________________________________________ n. __________
in qualità di(2) ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________, Codice Fiscale n. ________________________________________________________, 
C H I E D E 
ai sensi dell'art. 1, comma 2, del D. Lgs. 11-2-1998, n. 32, così come sostituito dall'art. 5 del D.Lgs. 8-9-1999, n. 346 e del D.M. 31-10-2001, in conformità al piano di programmazione e razionalizzazione regionale approvato con delibera della G.R. n. ________ del __________________ se emanata l'autorizzazione per l'installazione e l'esercizio di un nuovo impianto di distribuzione dei carburanti, da realizzare in(3) _____
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 
Ai sensi dell'art. 3, comma 1, del D. Lgs. 11-2-1998, n. 32, come modificato dall'art. 2 del D.Lgs. 8-9-1999, n. 346 e D.M. 31-10-2001, si fa presente che  si procederà alla chiusura si è proceduto alla chiusura di n. ________________ impianti di distribuzione carburanti esistenti, dei quali la sottoscritta ditta richiedente è la titolare, ubicati in _______________________________________________________________
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______________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________. 
Conformemente alle disposizioni citate, con la presente si richiede anche il relativo permesso di costruire per l'esecuzione degli interventi edilizi previsti negli allegati elaborati di progetto, ai sensi dell'art. 1 del D.P.R.L n. 380/01. 
Al fine del rilascio della citata autorizzazione si fa presente quanto segue: 
(4) _____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Si precisa che la composizione dettagliata dei prodotti erogati e le apparecchiature da installare nell'impianto, risultano indicate nell'allegata relazione tecnica illustrativa di progetto. 
Si fa presente, infine, che il progetto in oggetto risulta essere stato trasmesso in data __________________________________ al competente Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco per l'esame preventivo di prevenzione incendi, ai sensi e per gli effetti dell'art. 2 del D. P. R. 12-1-1998, n. 37 "Regolamento recante disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione incendi, a norma dell'art. 20, comma 8, della legge 15-3-1997, n. 59", ai fini del rilascio del parere di conformità. 
Allega la seguente documentazione: 
 N. __________ copie del progetto relativo all'installazione ed all'esercizio dell'impianto di distribuzione dei carburanti redatt__ dal(5) ______________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
 N. __________ relazioni tecniche illustrative del progetto.
 Autocertificazione corredata dalla documentazione prescritta dalla legge, resa
ai sensi dell'art. 1, comma 3, del D. Lgs. n. 32/’98.
 Perizia giurata, redatta dal tecnico progettista competente, attestante il rispetto
delle prescrizioni di legge, ai sensi dell'art. 1, comma 3, del D. Lgs. n. 32/’98.
 Documento comprovante la disponibilità dell'area ove si intende realizzare
l'impianto ed, in particolare: _____________________________________________
    __________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
 Dichiarazione delle distanze di effettiva percorrenza da altri impianti esistenti. 
 Copia delle concessioni o autorizzazioni relative agli impianti esistenti da chiudere.
 Documenti comprovanti che gli impianti esistenti destinati alla chiusura sono attivi e funzionanti ed in particolare: _____________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________
 Autorizzazione alla sospensiva o alla rimozione di impianto esistente rilasciata da __
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________ 
 (6) Certificazione degli erogati relativi all'anno solare precedente a quello della
presente istanza.
 Altro: _______________________________________________________________
     ____________________________________________________________________
     ____________________________________________________________________ 
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     ____________________________________________________________________

         Distinti saluti. 
                                                                                             _______________________________
                                                                                             IL/LA RICHIEDENTE	

Bollo

. 
(1) Indicare nome e cognome del richiedente. 
(2) Indicare se trattasi del legale rappresentante dell'impresa esercente l'attività di distribuzione carburanti o, comunque, dell'avente titolo alla presentazione della richiesta, nonché le generalità complete dell'impresa stessa (denominazione, sede legale, codice fiscale, ramo di attività etc. etc.). 
(3) Indicare l'ubicazione dell'area ove si intende realizzare l'impianto (località e via, estremi catastali, etc. etc.). 
(4) Indicare gli ulteriori dati ritenuti necessari per l'ottenimento dell'autorizzazione e del permesso di costruire, quali, a titolo di esempio: le generalità del proprietario dell'area, gli esatti estremi catastali con le relative superfici, la destinazione di zona dell'area secondo l'azzonamento del vigente PRG, la conformità dell'ubicazione dell'area prescelta ai criteri, requisiti e caratteristiche che le aree devono possedere, secondo le scelte adottate dal Comune, ai sensi dell'art. 2, comma 1, del D. Lgs. n. 32/’98, così come sostituito dall'art. 1 del D.Lgs. n. 346/'99. 
(5) Indicare le generalità complete del tecnico progettista, dati di nascita, di residenza, codice fiscale e sede dello studio tecnico. 
(6) Da trasmettere nel caso si intendano chiudere solo n. 2 impianti esistenti purchè l'erogato complessivo sia stato non inferiore a 1.800 Kilolitri.