AL _________________________________________ (1) 
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DOMANDA DI ACCERTAMENTO DI CONFORMITA’- PAESAGGISTICA
ai sensi dell’art. 181, comma 1-quater, del D.Lgs N. 42/2004, modificato dall’art. 1, comma 36 della Legge n. 308/2004

Il sottoscritto __________________________________________________________________________(2), 
nella propria qualità di ____________________________________(3), dell’immobile (o area) posto in Comune di _________________________________________________________distinto al C.T.- C.F. di tale Comune al Foglio__________ Mappale___________tutelato ai sensi _____________(4), avendo ricevuto il provvedimento che ha accertato l’esecuzione di lavori sull’immobile di cui sopra in assenza/difformità dalla autorizzazione ambientale, consistenti in:_________________________________________________________________________________
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C H I E D E
che venga effettuato l’ accertamento di compatibilità paesaggistica, ai sensi e per gli effetti dell’art. 181, comma 1-quater, del D.Lgs n. 42/2004, come modificato dalla Legge 15 dicembre 2004, n. 308, in quanto, detti lavori, rientrano____________________________________________________________________________________(6) 

Si allega 

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___________________________________________________________________________________________(7) 

Data ________________________
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FIRMA 

(1) Indicare la regione ovvero l’ente locale al quale la regione ha affidato la competenza in materia di gestione del vincolo ambientale. 
(2) Indicare le proprie generalità e la residenza. 
(3) La domanda può essere presentata anche dal possessore o detentore a qualsiasi titolo dell’immobile. 
(4) Indicare se i lavori ricadono su immobili tutelati ai sensi dell’art. 142 ovvero su immobili dichiarati di notevole interesse pubblico ai sensi dell’art. 136 del D.Lgs n. 42/2004. 
(5) Elencare i lavori eseguiti. 
(6) Indicare uno o più casi previsti dal comma 1-ter dell’art. 181 come modificato: a) per i lavori, realizzati in assenza o difformitàdall’autorizzazione paesaggistica, che non abbiano determinato creazione di superfici utili o volumi  ovvero aumento di quelli legittimamente realizzati; b) per l’impiego di materiali in difformità dall’autorizzazione paesaggistica; c) per i lavori configurabili quali interventi di manutenzione ordinaria o straordinaria ai sensi dell’articolo 3 del decreto del Presidente della Repubblica 6 giugno 2001, n. 380. 
(7) Deve essere allegata documentazione prevista per il rilascio dell’autorizzazione ambientale prevista dal D.P.C.M. 12-12-2005.