Modulo B

RICHIESTA DI VOLTURA 
DELL’AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE
IN ACQUE SUPERFICIALI E SUL SUOLO

Timbro di arrivo

Marca 
da 
bollo

	

Protocollo ___________________________

Il/la sottoscritto/a:
Cognome __________________________________ nome _______________________________________ C.F. ________________________________________________________________________________	
nato a ________________________________________________________ il ________________________
residente a ________________________________________________________ cap e prov. ____________ in via ______________________________________________________________________ n. __________ tel./fax ____________________ e-mail ____________________________________________________
	
in qualità di:
❑  Titolare
❑  legale rappresentante
❑  affittuario dell’insediamemto
❑  proprietario/comp. dell’insediamento

Impresa
denominazione __________________________________________________________________________ C.F. ___________________________________________________________________________________ P.IVA (se diversa da C.F.) ______________________________________________________________________ con sede legale nel Comune di ______________________________________ cap e prov. ______________ in via ______________________________________________________________________ n. __________ tel./fax ____________________		

C H I E D E
la variazione di titolarità dell’Autorizzazione allo Scarico di acque reflue domestiche n. _____________ del __________________ rilasciata a:
Cognome __________________________________ nome _______________________________________ C.F. ________________________________________________________________________________	
nato a ________________________________________________________ il ________________________
residente a ________________________________________________________ cap e prov. ____________ in via ______________________________________________________________________ n. __________

inerente l’insediamento sito ________________________________ n.  (*)(campo obbligatorio) ___________
a _______________________________ in via _________________________________________________
censito al catasto fabbricati al	foglio _________________________ mapp. _________________________

(*) in assenza del numero civico, indicare qui gli estremi (prot. _______ e data _______________) della richiesta di attribuzione del numero, oppure fare una ricerca storica presso gli archivi del Comune di;

che produce scarichi di acque reflue domestiche provenienti esclusivamente da servizi igienici e/o cucine.

ED INOLTRE DICHIARA

che nessuna modifica verrà apportata alle caratteristiche quantitative e qualitative delle acque reflue domestiche, né alla rete fognaria esistente.

A tal fine si allega:
la precedente autorizzazione in originale ed il fascicolo rilasciato al precedente titolare dello scarico;
copia fotostatica del rogito, registrato e trascritto; 

Data _________________________
Firma
								
__________________________________

Informativa sul trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003 – Codice in materia di protezione dei dati personali).
I dati personali raccolti con il presente modello sono trattati dal Comune di ____________________________________________ esclusivamente nell’ambito delle proprie finalità istituzionali per i dati comuni e in caso di dati sensibili per rilevanti finalità di interesse pubblico previste da leggi o da provvedimenti del Garante. I dati possono essere comunicati ad altri soggetti o diffusi, se necessario, per le medesime finalità.
Le operazioni di trattamento (raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distruzione di dati) sono eseguite da personale comunale o da altri soggetti autorizzati, di norma con mezzi elettronici o automatizzati e seguendo i principi di liceità, correttezza, pertinenza e non eccedenza. L’interessato può esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2006 in particolare: ha diritto di verificare l’esistenza presso il Comune di _________________________________________________ di suoi dati personali e le modalità di trattamento; può inoltre chiederne la cancellazione, l’aggiornamento o per motivi legittimi opporsi al trattamento o chiederne il blocco. L’istanza per l’esercizio dei diritti può essere trasmessa mediante lettera raccomandata, telefax o posta elettronica o consegnata direttamente al Servizio Gestione Urbanistica.